— Что такое качественная медицинская реабилитация? И в каких случаях необходимо прохождение курса восстановления?
— Стоит ли стремиться попасть на реабилитацию за рубеж? И чем сильна отечественная восстановительная медицина?
— Есть ли разница в подходах к реабилитации спортсменов и других пациентов?
— Как найти «своего» доктора и «свой» реабилитационный центр?
— Почему в процессе реабилитации вредно пытаться обогнать время?
О тонкостях реабилитации разных пациентов, правилах и стандартах восстановительной медицины говорят:
Владимир Преображенский, медицинский директор Реабилитационного центра «Холмы»
Станислав Алексеев
Ольга Трубачева
Владимир Юрьевич, как бы вы охарактеризовали, что такое качественная реабилитация, из чего она складывается?
Первое – нужно понять пациента, кто перед вами, чего пациент хочет достичь, чего добиться. Второе – нужно знать, чем он болеет, чтобы правильно реабилитировать. Дальше – доктор должен поставить задачу, чего он хочет достичь с этим пациентом, какими путями этого можно добиться, и увидеть все ограничения, которые будут мешать.
Шесть пунктов, которые должны выполняться в центре обязательно: знание патологии, знание болезни, знание осложнений, знание, что ждет врача с пациентом при определенной патологии и понимание, как с этим бороться, как сделать так, чтобы не было осложнений.
Нужно помнить, что каждое осложнение – это два шага назад. Лучше идти поступательно вперед, чем сделать один быстрый шаг назад. Такая реабилитация не годится.
Главное – не навреди…
Основная заповедь всех медиков – не навредить человеку, не сделать хуже. Реабилитация должна соответствовать темпам, которые для нее характерны, нельзя пытаться обогнать время, есть законы времени восстановления, и если их пытаться обойти, то это может плохо кончиться, даже при применении современных методик, современных препаратов.
В чем главная отличительная особенность Реабилитационного центра «Холмы»?
В «Холмах» великолепное оборудование. Но оно не главное. Главное – хорошие врачи. В центре хороший персонал, но мы не останавливаемся и продолжаем формировать костяк. Наши профессионалы имеют возможность максимально использовать возможности реабилитационного центра, им есть на чем работать, они совершенствуют свои навыки и помогают пациентам.
Какие качества и навыки важны для врача, который занимается реабилитацией?
Есть две сложности. Первое – нужно коммуницировать с коллегами. Взаимопонимание на каждом этапе в коллективе очень важно, потому что инструктор делает свою работу, физиотерапевт делает свою, они должны действовать как единый механизм. Второе – нужно понимание пациента, его психологических особенностей. А дальше выстроить процесс так, чтобы все, кто взаимодействует с пациентом, работали в одном направлении.
Многие российские спортсмены раньше проходили реабилитацию за рубежом. Сегодня количество спортсменов, которые ездят реабилитироваться за рубеж, сократилось. Насколько сегодня реабилитация в России, в «Холмах» соответствует международным стандартам?
Я много ездил по разным странам, читал лекции, и могу сказать, что реабилитация в других странах часто значительно ниже того уровня, что ожидают пациенты. Везде важен специалист и имеющиеся в его распоряжении возможности.
Если говорить про реабилитацию спортсмена, то нужно понимать его вид спорта. Ведь подход к работе с хоккеистом и футболистом совершенно разный, хотя эти виды спорта игровые. Если человек из координационного вида спорта, скажем, фигурного катания или горных лыж, то нужно учитывать, что между ними тоже большая разница. Нужно знать эти тонкости и разговаривать со спортсменом на его языке, понимать, каких результатов ему нужно достичь, понимать модельную характеристику спортсмена, что для него самое важное, какие показатели (выносливость, сила, взрывная сила и т.д.).
По работе сталкиваюсь с разными спортивными центрами, и могу сказать, что в большинстве случаев там работают обычные физиотерапевты, которые знают спорт, но часто не так тонко разбираются в нюансах, там мало настоящих врачей. Как следствие, реабилитация идет неправильно. Часто, чем слабее специалист, тем больше идет на поводу у спортсмена, который платит деньги. Такой подход не допустим, нужно объяснять спортсмену, почему он что-то должен делать, а что-то ему категорически противопоказано.
В Реабилитационном центре «Холмы» имеется разное современное оборудование для такой работы, мы умеем работать со многими видами спорта и расширяем этот диапазон.
У спортивных травм своя специфика. А если говорить о других травмах, насколько там важна реабилитация и ее скорость?
Здесь главный вопрос в том, чего мы хотим достичь. Если пациент –IT-специалист, который сидит у компьютера, и говорит, что ему неважна мускулатура или выносливость, то для него реабилитация будет короткая. Его нужно будет научить правильно ходить, обеспечить полный объем движений в суставе, чтобы не было боли. С таким пациентом проще. Спортсмена же нужно довести уровня, когда он может вернуться в команду, не будет риска опять получить травму, и он достигнет своего прежнего физического уровня. Добавлю, что сложно бывает работать с обычными людьми, которые получили спортивную травму, катаясь, например, на лыжах. Такие травмы более сложные, потому что человек физически не очень подготовлен.
Замена сустава тоже требует реабилитации и нужно, исходя из пожеланий пациента, довести его до определенного уровня. В итоге кто-то сможет кататься на горных лыжах и делать все что угодно, а у кого-то это не получится. Но наша задача добиться максимального результата.
Насколько важна ранняя реабилитация?
При каждой травме, при каждом виде операции – это вопрос открытый. Кроме того, есть и индивидуальные особенности организма, сроки восстановления, например, костной мозоли при замене сустава. Реабилитация после замены сустава не требует каких-либо интенсивных воздействий, а после операции по резекции мениска она быстрая и интенсивная, через месяц человек должен уже достаточно хорошо восстановиться. Если же мениск сшивали, реабилитация начинается только после шести недель. Да, можно начать движение максимально рано, но это должно быть движение, которое разрешено.
В узкопрофильной медицине пациент, как правило, идет на врача. В реабилитации та же ситуация? Что имеет решающее значение: врач, программа реабилитации или медицинское учреждение, бренд?
Конечно, для пациента важен врач, потому что врач определяет политику восстановления. Второе важное звено – инструктор. Если инструктор плохой, то ничего хорошего не получится. Возможности центра, оборудование – тоже факторы, которые имеют решающее значение. Поэтому пациент идет на сочетание качеств. Многие, в том числе, ориентируются на отзывы знакомых, сарафанное радио. Человек попадает на реабилитацию к хорошей команде, потом поправить здоровье приходит его жена, потом приводят ребенка. Иногда с утра ко мне в зал приходит до 25 человек, которые занимаются одновременно, им нравится, у них уже компания, они общаются, шутят, веселятся. Внутренний настрой и атмосфера очень влияют на восстановление.
Если речь не идет о каком-то серьезном случае, насколько эффективной может быть самостоятельная реабилитация?
Конечно, эффективность от занятий с опытным специалистом в разы выше. Но у меня есть яркий пример. Мой родственник переболел инсультом в молодом возрасте и стал самостоятельно заниматься. Он каждый свой шаг описывал, создал блог для тех, кто перенес инсульт и делится опытом восстановления, где-то делал ошибки, учился на них. Но лучше учиться на опыте других. При любом заболевании можно пытаться восстановиться самостоятельно, но лучше прийти к профессионалу, который объяснит, что, как и почему нужно делать. Это значительно сократит время реабилитации.
Цифровизация, технологии, технологичность оборудования насколько сильно влияют на восстановительную медицину?
Я 42 года в медицине, и за это время многое изменилось. Раньше были только физиотерапевт и врач ЛФК, реабилитация была другая. К примеру, в то время человек, перенесший инфаркт миокарда, должен был пять дней лежать на кровати, поворачиваясь с бока на бок, пять дней ему разрешали садиться в кровати, еще через пять дней ему разрешалось стоять у кровати, только через 20 дней он начинал ходить. Тогда боялись, что будет аневризм, сердечная недостаточность. Сегодня подходы поменялись.
Реабилитация должна вестись под контролем, нужно правильно учить пациентов. Ведь в какой-то момент им предстоит перейти от реабилитации в стационаре к самостоятельным занятиям. Нужно научить правильным упражнениям, что и сколько делать. Для этого нужен центр.
А если говорить о стандартах реабилитации в России, сильно ли они отличаются от международных?
К сожалению, до сих пор в России не выработаны стандарты в реабилитации. Сейчас их разработкой активно занимается реабилитационное сообщество. К 2025 году стандарты должны представить.
На сегодняшний день каждая клиника вырабатывает свои стандарты, основанные на собственном опыте, литературе, осложнениях, которые случаются после тех или иных заболеваний, операций и после реабилитации.
Мы пользуемся стандартом нашей клиники, через какое время пациент может руку поднимать, через сколько ногу, когда начинать приседать, какую физиотерапию проводить и т.д.
Поговорим про программы реабилитации. Если человек индивидуален, то и программа реабилитации должна быть индивидуальной?
Чем меньше специалист знает о реабилитации, тем больше он говорит, что человек индивидуален. На самом деле абсолютно не так. Есть общие заболевания, есть отклонения от течения заболевания, их доктор должен фиксировать и каким-то образом нивелировать. А в целом подходы, стандарты общие, по ним живет весь мир.
И если мы говорим, что, к примеру, после пластики передней крестообразной связки не надо пытаться согнуть ногу на 120 градусов, это стандарт, его надо придерживаться. Но если у человека есть отклонение, и вы понимаете, что для него 90 градусов на определенном этапе – норма, то нужно объяснить это в истории болезни.
Есть ли какой-то стандарт маршрутизации при реабилитации?
Стандарт следующий: первый этап – операция или реанимация, второй – стационар, третий – амбулаторный этап. В центре «Холмы» есть второй и третий этапы. Подобная этапность – обязательная вещь, любой человек должен быть реабилитирован, в той или иной степени.
Даже если речь идет о высокотехнологичной, малоинвазивной хирургии, когда на следующий день после операции человек уже на ногах?
Конечно, его нужно реабилитировать. Он же пока болел, когда его оперировали, потерял и функционально, и физически, и психологически. С ним надо заниматься, его надо восстанавливать, превратить в того человека, каким он был до болезни. А это сложный процесс, иногда более сложный, чем операция.
Реабилитолог часто знает о пациенте больше, чем хирург. Я, например, знаю, как каждый хирург оперирует, и даже знаю осложнения, которые часто бывают у того или иного хирурга. Реабилитолог дольше всего общается с пациентом.
Как найти своего врача?
По совокупности качеств. Врач должен нравиться, должна нравиться обстановка, в которой он будет работать с пациентом. В центре «Холмы» нет ощущения, что вы находитесь в больнице, хорошо, приятно, чисто, нет больничного запаха. Человек должен понять, что реабилитация – это уже образ жизни.
Выбор врача всегда связан с индивидуальным подходом. А задача врача, еще раз повторю, понять пациента, с кем-то нужно быть немножко жестким, активным, а где-то нужно уменьшить напор. Такое понимание приходит с годами, а может быть, просто дается свыше.
Насколько пациенты понимают и осознают важность реабилитации?
Не очень хорошо понимают, часто хотят сделать все побыстрее. Лучше понимают обычно те, кто прошел с врачом через определенные этапы. Бывает, что три врача сказали, что надо делать операцию, а реабилитолог может считать, что проблема не устранится с помощью операции, будет только сложнее. И если этот вывод правильный, то пациент остается с врачом надолго и верит ему. Но, главное, не сделать ошибки.
В процессе жизни понимание многих вещей меняется. Например, считается, что эндопротез «живет» определенный промежуток времени, в среднем 15 лет, и через 15 лет его надо менять. Поэтому часто пациентам советуют тянуть с такой операцией подольше, чтобы прооперироваться только один раз. А сколько лет кому отпущено – неизвестно. Человек мучается, у него болит, он не ходит, не спит. И когда, наконец, меняет сустав, боли проходят, он чувствует себя человеком и задается вопросом: «Боже мой, а зачем же я столько лет мучился?». Зная такие примеры, мой подход к этому вопросу поменялся. Каждый человек – индивидуальность, и врач должен понимать, когда стоит что-то советовать. Менять сустав абсолютных показаний нет, но есть относительные показания, есть качество жизни, а оно у каждого свое. Один – хочет играть в теннис, другой – кататься на горных лыжах, a третий – сидеть спокойно и играть на компьютере.
А как выбрать центр для реабилитации?
Бесспорно, оборудование – важная вещь, также важно как выглядит центр. Но понять, какие там работают специалисты очень сложно. Надо обратить внимание на советы, рекомендации. Но не надо читать их в интернете. Стоит поговорить с теми людьми, которые лежали в этом центре. Самый простой путь – прийти в центр, провести в нем амбулаторно несколько дней, все увидеть своими глазами, поговорить с теми, кто проходит здесь реабилитацию, а дальше решать. Не надо бояться прийти на два-три дня, за три дня вас испортить не успеют, а оценить ситуацию вы сможете.
Реабилитация – процесс длительный. При сложных патологиях в какой-то момент возникает усталость и неудовлетворенность либо процессом, либо результатом. Что посоветуете таким пациентам?
Нельзя останавливаться на достигнутом, нельзя поддаваться панике. Нужно помнить количество всегда переходит в качество, если все делать правильно, результат будет, если нога не сгибалась, она согнется, если спина болела, то боль потихонечку уйдет. Но требуется время.
Если же наступил тяжелый момент, то нужно отдохнуть, прекратить на какое-то время реабилитацию. За две недели ничего не случится. Живите обычной жизнью, ходите в магазин, гуляйте и почувствуйте, есть ли разница в том, как было до реабилитации и что стало сейчас. Вы делали 20 шагов и вынуждены были посидеть, а сейчас делаете 60 шагов. Ваш доктор поможет заметить эти улучшения, он четко отмечает, с чего вы начали, смотрит пациента каждые две-три недели. Ведь сам пациент не станет измерять свою ногу или руку, а врач отметит, увеличился ли объем, угол сгибания. Когда наступает тяжелый момент надо вернуться назад и вспомнить, что было раньше и какой прогресс есть.
Чем санаторно-курортное лечение отличается от медицинской реабилитации?
Ничем. И там, и там можно реабилитировать, делать правильно и неправильно. Просто уровень санаторно-курортной реабилитации сейчас по большей части низкий, материальная база устаревшая.
В Москве реабилитироваться очень сложно, потому что высокая скорость жизни, стресс затрудняют реабилитацию. Санаторно-курортная реабилитация, если построена правильно, и имеет достаточную материальную основу, то это очень хороший вариант. И чем ближе к родному городу будет это учреждение, тем лучше. Ведь переезд, перелет сопряжен с волнением. В реабилитации же важно успокоиться, поменять восприятие жизни, за городом это сделать проще.
Какие направления центр «Холмы» развивает?
Онкореабилитация, кардиореабилитация, нарушения опорно-двигательного аппарата. Это три основных направления. Также работаем с пожилыми людьми и с людьми с избыточной массой тела. Но мы готовы меняться, развивать новые направления и отвечать на запросы пациентов.
Из всего, что вы сказали раньше, можно сделать вывод, что пациент сам ответственен за свою реабилитацию.
Всегда человек отвечает сам за себя. Можно сколько угодно говорить, что нужно проверяться, оценивать свое состояние и так далее, но кто-то этим занимается, а кто-то вообще ничего не делает. Человек отвечает за каждый свой шаг, за каждое действие, и в реабилитации также.
Поговорим про пожилых людей. Работа с ними направлена на поддержание организма, на его стимулирование? Не секрет, что пожилой человек часто «прирастает» к дивану, к креслу, мало двигается.
Почему пожилой человек перестает двигаться? Потому что теряет интерес к движению, теряет интерес ко многому. Мой дедушка в 85 лет сел, потом лег и через год умер. Мой папа, который в 86 лет катался на горных лыжах, перенес не глобальное нарушение мозгового кровообращения, ему было тяжело двигаться. И к 90 годам умер.
Для пожилых людей важна помощь родственников, нужно создавать человеку условия, чтобы ему было интересно, чтобы он понимал, зачем он это делает. Когда появляется сообщество немолодых людей, они начинают друг с другом общаться, это здорово.
Владимир Юрьевич, что бы вы пожелали пациентам, которым предстоит пройти реабилитацию?
Пройти ее максимально эффективно, безболезненно, с удовольствием и помнить, что реабилитация – это не тяжелый труд, а большая радость, и дальше бесстрашно к ней возвращаться.